据新华社电 “实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。”这是卫生部4日印发的《病历书写基本规范》中的规定。
基本规范将于2010年3月1日起施行,试行规范同时废止。基本规范要求,病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
基本规范明确,应用处理软件编辑生成并打印的病历,应当按照规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。