名称地址：___________________ 

    发放日期：________ 问卷编号：_____

    市民朋友，您好！

    我们正在您市进行全国文明城市测评的问卷调查。您的意见将对全国文明城市创建、对政府及其职能部门改进工作起重要的参考作用。请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！

    【注意事项】

    ● 请调查人员严格按随机抽样的要求抽选调查样本；

    ● 所有题目均为必答题且每个选项仅选一个答案，请用“√”确定所选项前的字母。

    为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√”），以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实：

    您的性别：□男 □女

    您的年龄：□16～35岁 □36～55岁 □56岁以上

    您是：□本市居民 □外地户籍在本市工作 □外地临时来此地

    您的职业：□党政机关人员 □事业单位人员 □军事武警人员

    □企业单位人员 □专业技术人员 □进城务工人员

    □下岗失业人员 □离退休人员 □在校学生

    □其他（请注明______）

    我们保证您的个人信息只用于本次全国文明城市测评，且不被泄露或不正当地使用。

    1、您对本地区通过创建全国文明城市促进社会主义核心价值观教育效果的评价

    A、效果很明显  B、有一些效果

    C、很少或没有开展相关活动  D、不清楚

    2、您知道本地区在开展家教、家风建设吗？

    A、知道  B、不知道  C、不满意  D、不清楚

    3、您对本地区开展道德模范、最美人物、身边好人等先进典型学习宣传的评价

    A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

    4、您是否参加过本地区的志愿服务活动？

    A、经常参加  B、偶尔参加

    C、想参加但没有渠道 D、没有参加也不感兴趣

    5、您对本地区刊播展示“讲文明树新风”公益广告情况的评价是

    A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

    6、您对本地区的依法行政、政务公开是否满意？

    A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

    7、您是否参加过本地区组织的法治宣传教育活动？

    A、经常参加  B、有时参加

    C、没有参加  D、想参加，但没人组织

    8、您对您所在地区的邮政、电信、燃气等窗口行业办事大厅的环境是否满意？

    A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

    9、您所在地区的邮政、电信、燃气等窗口行业是否存在门难进、脸难看、事难办等突出问题？

    A、完全没有 B、基本没有 C、存在一些 D、普遍存在

    10、对本地区的素质教育满意吗？

    A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

    11、您对本地区开展志愿服务和慈善捐款等公益活动的评价是

    A、很好，很有影响  B、较好，影响一般

    C、不好  D、不清楚

    12、您对本社区邻里之间互帮互爱、守望相助的评价是

    A、很好 B、较好

    C、不好 D、不清楚

    13、您对本地区安全感的评价

    A、很安全 B、比较安全 C、不安全 D、不清楚

    14、您对本地区打击“黄赌毒”的评价

    A、满意 B、基本满意

    C、不满意 D、不清楚

    15、您是否参加过本地区环境卫生、生态保护活动？

    A、经常参加  B、有时参加

    C、没有参加  D、想参加，但没人组织

    16、您知道海口市正在创建全国文明城市和国家卫生城市（简称“双创”）吗？

    A、知道 B、听说过

    C、不清楚 D、不感兴趣

    17、您参加过海口开展的全国文明城市创建活动吗？

    A、经常参加  B、有时参加

    C、没有参加  D、想参加，但没人组织

    全卷答毕，再次表示感谢